RICHIESTA ANONIMATO

La segnalazione è anonima?
SiNo

DATI DEL SEGNALANTE

Nome

Cognome

Indirizzo

Località

Cap

Provincia

Stato

Cittadinanza

Telefono

Cellulare

E-mail

Specificare La Propria Posizione Rispetto Al Minore Avvistato
(es. Genitore, Fratello/Sorella, Nonno – Zio, Cugino, Conoscente, Estraneo, Altro)

INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL/I MINORE/I AVVISTATO

Quanti sono i minori coinvolti?
UnoPiu di uno

Indicare le generalità del minore avvistato

Nome

Cognome

Sesso

Altro

Il minore e’ un minore straniero non accompagnato?
(N.B: Minore che non ha la cittadinanza italiana o di altri paesi appartenenti all’Unione Europea e si trova in Italia senza adulti per lui legalmente responsabili).
SiNo

Descrizione fisica del minore:
(Es. etnia, lingua madre, altre lingue conosciute, colore della pelle, peso, altezza, colore dei capelli, lunghezza, colore degli occhi, segni fisici particolari)

Abbigliamento (abiti indossati l'ultima volta che è stato visto)
(es. cappello, cappotto, maglione, camicia, maglietta, pantaloni/calzoncini, gonna/vestito, scarpe, altro)

INFORMAZIONI INERENTI L'AVVISTAMENTO

Il fatto è contestuale alla segnalazione?
SiNo

Se no, specificare data dell’avvistamento giorno – mese- anno - ora

Dove è stato avvistato?
(indicare nazione, regione, provincia, comune, via, riferimenti [cinema, scuola, ecc.])

INFORMAZIONI RIGUARDANTI ALTRE PERSONE CHE SONO STATE AVVISTATE CON IL MINORE

Nome

Cognome

Sesso

Eta' approssimativa

Etnia

Lingua/accento

Altre descrizione fisica di altre persone

INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL VEICOLO

Mezzo utilizzato dal presunto autore della scomparsa
(es. auto, motocicletta, furgone, etc)

Caratteristiche del mezzo utilizzato dal presunto autore della scomparsa
(marca, modello, colore, numero di targa e paese di appartenenza, segni particolari [ruggine, ammaccature, altri danni o adesivi], presenza di sistemi satellitari e/o navigatori)

Mezzo utilizzato dal minore (es. bicicletta, motorino, skateboard, pattini, altro...)
(marca, modello, colore, numero di targa e paese di appartenenza, segni particolari [ruggine, ammaccature, altri danni o adesivi], presenza di sistemi satellitari e/o navigatori)

Caratteristiche del mezzo utilizzato dal minore (marca, modello, colore, numero di targa e paese di appartenenza, segni particolari [ruggine, ammaccature, altri danni o adesivi], presenza di sistemi satellitari e/o navigatori)

FORZE DI POLIZIA

Le forze di polizia sono gia' a conoscenza del caso?
SiNoNon so

Se si, specificare la località

E la tipologia
Centrale operativa dei CarabinieriCentrale Operativa della Polizia di StatoCommissariato di PSQuestura- Ufficio MinoriQuestura – Squadra MobileComando dei Carabinieri

Altro (specificare)

NOTE

Altre informazioni utili alla segnalazione della scomparsa o dell'avvistamento

DATI DEL SEGNALANTE

Nome

Cognome

Indirizzo

Località

Provincia

Stato

Cittadinanza

Telefono

Cellulare

E.mail

POSIZIONE RISPETTO AL MINORE SCOMPARSO
--SPECIFICARE--FamiliareGenitoreFratello/SorellaNonno/ZioCuginoConoscenteEstraneoAltro

SEGNALAZIONE RELATIVA A:
--SPECIFICARE--SCOMPARSA DI MINORE NON ALTRIMENTI SPECIFICATAFUGA DA CASAALLONTANAMENTO VOLONTARIOALLONTANAMENTO INVOLONTARIOSOTTRAZIONE DI MINORE NAZIONALESOTTRAZIONE DI MINORE INTERNAZIONALERAPIMENTO DI MINORE

INFORMAZIONI RELATIVE AI MINORI SCOMPARSI
Quanti sono i minori scomparsi?
---UnoPiù di uno

Generalità del minore scomparso

Nome

Cognome

Sesso
---MaschioFemmina

Data di nascita (se non nota indicare età approssimativa)

Residenza

Localita'

Cap

Provincia

Stato

Cittadinanza

Etnia

Lingua

Telefono di casa

Eventuale cellulare

Domicilio (indicare solo se diverso da quello di residenza)

Localita'

Cap

Provincia

Stato

Telefono

Il minore è un minore straniero non accompagnato?
(N.B: Minore che non ha la cittadinanza italiana o di altri paesi appartenenti all’Unione Europea e si trova in Italia senza adulti per lui legalmente responsabili).
---SiNoNon so

DESCRIZIONE FISICA DEL MINORE
(es. Colore della pelle, peso, altezza, colore dei capelli e lunghezza, colore degli occhi, segni fisici particolari). Specificare:

ABBIGLIAMENTO
(abiti indossati l'ultima volta che è stato visto. Es. cappello, cappotto, maglione, camicia, maglietta, pantaloni/calzoncini, gonna/vestito, scarpe, altro).

SITUAZIONE FAMILIARE

Indicare la situazione familiare del minore
(es. matrimonio, convivenza, separazione legale, separazione “di fatto”, divorzio, eventuali dispute per l'affidamento del minore). Specificare:

INFORMAZIONI INERENTI LA SCOMPARSA

Il fatto è contestuale alla segnalazione?
---SiNo

SE NO: specificare DATA DELLA SCOMPARSA giorno – mese – anno - ora

Quando è stato visto l'ultima volta?
Specificare data giorno – mese – anno - ora

Indicare la località da dove è scomparso
(indicare Nazione, Regione, Provincia, Comune)

Indicare il luogo da dove è scomparso
(es. Casa propria, Famiglia affidataria, Comunità/Istituto, Scuola, Altro, Sconosciuto)

Dove potrebbe essere ora il minore?

E' la prima scomparsa?
---SiNoNon so

Se no, quante altre volte e’ successo?

Il minore e’ scomparso da solo?
---SiNoNon so

Se no, indicare se e’ in compagnia di:
(es. Familiare, Genitore, Fratello/Sorella, Nonno, Zio, Cugino, Conoscente, Estraneo, Altro minore, Amico, Estraneo, Non so. Specificare anche se trattasi di ADULTO o ALTRO MINORE)

Presunte motivazioni inerenti la scomparsa, eventuale descrizione dell'accaduto, episodi precedenti o altre informazioni rilevanti.

INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL PRESUNTO AUTORE DELLA SCOMPARSA

Indicare le generalità del presunto autore della scomparsa

Nome

Cognome

Sesso
---MaschioFemmina

Data di nascita (se non nota indicare età approssimativa)

Residenza

Localita'

Cap

Provincia

Stato

Cittadinanza

Etnia

Lingua

Telefono di casa

Eventuale cellulare

Domicilio (indicare solo se diverso da quello di residenza)

Localita'

Cap

Provincia

Stato

Telefono

Rapporto Di Conoscenza Tra Il Presunto Autore Della Scomparsa E Il Minore
(es. Familiare, Genitore, Fratello/Sorella, Nonno, Zio, Cugino, Conoscente, Estraneo, Altro minore, Amico, Estraneo, Non so. Specificare anche se trattasi di ADULTO o ALTRO MINORE)

Mezzo utilizzato dal presunto autore della scomparsa (es. auto, motocicletta, furgone, etc)

Caratteristiche del mezzo utilizzato dal presunto autore della scomparsa:
(marca, modello, colore, numero di targa e paese di appartenenza, segni particolari [ruggine, ammaccature, altri danni o adesivi], presenza di sistemi satellitari e/o navigatori)

Mezzo utilizzato dal minore
(es. bicicletta, motorino, skateboard, pattini, altro.... Indicare se possibile marca, modello, colore, numero di targa e paese di appartenenza, segni particolari [ruggine, ammaccature, altri danni o adesivi], presenza di sistemi satellitari e/o navigatori)

Caratteristiche del mezzo utilizzato dal minore
(marca, modello, colore, numero di targa e paese di appartenenza, segni particolari [ruggine, ammaccature, altri danni o adesivi], presenza di sistemi satellitari e/o navigatori)

FORZE DI POLIZIA

Le forze di polizia sono gia' a conoscenza del caso?
---SiNoNon so

Se si, specificare la località:

E la tipologia:
---Centrale operativa dei CarabinieriCentrale Operativa della Polizia di StatoCommissariato di PSQuestura- Ufficio MinoriQuestura – Squadra MobileComando dei Carabinieri

Altro (specificare)

NOTE

Altre informazioni utili alla segnalazione della scomparsa o dell'avvistamento