RICHIESTA ANONIMATO

La segnalazione è anonima?
SiNo

DATI DEL SEGNALANTE

Nome

Cognome

Indirizzo

Località

Cap

Provincia

Stato

Cittadinanza

Telefono

Cellulare

E-mail

Specificare La Propria Posizione Rispetto Al Minore Avvistato
(es. Genitore, Fratello/Sorella, Nonno – Zio, Cugino, Conoscente, Estraneo, Altro)

INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL/I MINORE/I AVVISTATO

Quanti sono i minori coinvolti?
UnoPiu di uno

Indicare le generalità del minore avvistato

Nome

Cognome

Sesso

Altro

Il minore e’ un minore straniero non accompagnato?
(N.B: Minore che non ha la cittadinanza italiana o di altri paesi appartenenti all’Unione Europea e si trova in Italia senza adulti per lui legalmente responsabili).
SiNo

Descrizione fisica del minore:
(Es. etnia, lingua madre, altre lingue conosciute, colore della pelle, peso, altezza, colore dei capelli, lunghezza, colore degli occhi, segni fisici particolari)

Abbigliamento (abiti indossati l'ultima volta che è stato visto)
(es. cappello, cappotto, maglione, camicia, maglietta, pantaloni/calzoncini, gonna/vestito, scarpe, altro)

INFORMAZIONI INERENTI L'AVVISTAMENTO

Il fatto è contestuale alla segnalazione?
SiNo

Se no, specificare data dell’avvistamento giorno – mese- anno - ora

Dove è stato avvistato?
(indicare nazione, regione, provincia, comune, via, riferimenti [cinema, scuola, ecc.])

INFORMAZIONI RIGUARDANTI ALTRE PERSONE CHE SONO STATE AVVISTATE CON IL MINORE

Nome

Cognome

Sesso

Eta' approssimativa

Etnia

Lingua/accento

Altre descrizione fisica di altre persone

INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL VEICOLO

Mezzo utilizzato dal presunto autore della scomparsa
(es. auto, motocicletta, furgone, etc)

Caratteristiche del mezzo utilizzato dal presunto autore della scomparsa
(marca, modello, colore, numero di targa e paese di appartenenza, segni particolari [ruggine, ammaccature, altri danni o adesivi], presenza di sistemi satellitari e/o navigatori)

Mezzo utilizzato dal minore (es. bicicletta, motorino, skateboard, pattini, altro...)
(marca, modello, colore, numero di targa e paese di appartenenza, segni particolari [ruggine, ammaccature, altri danni o adesivi], presenza di sistemi satellitari e/o navigatori)

Caratteristiche del mezzo utilizzato dal minore (marca, modello, colore, numero di targa e paese di appartenenza, segni particolari [ruggine, ammaccature, altri danni o adesivi], presenza di sistemi satellitari e/o navigatori)

FORZE DI POLIZIA

Le forze di polizia sono gia' a conoscenza del caso?
SiNoNon so

Se si, specificare la località

E la tipologia
Centrale operativa dei CarabinieriCentrale Operativa della Polizia di StatoCommissariato di PSQuestura- Ufficio MinoriQuestura – Squadra MobileComando dei Carabinieri

Altro (specificare)

NOTE

Altre informazioni utili alla segnalazione della scomparsa o dell'avvistamento